Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben grundsätzlich nur Anspruch auf Leistungen, wenn diese dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.

Ausnahmsweise können im Krankenhaus auch diesem Qualitätsmaßstab noch nicht entsprechende innovative Methoden zur Anwendung kommen, wenn es um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (so bereits Bundessozialgericht vom 25. März 2021 – B 1 KR 25/20 R). Die für die Praxis entscheidende Frage lautet: Wie kann dieses Potential nachgewiesen werden?

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts wird hierüber verhandeln und entscheiden (Aktenzeichen B 1 KR 33/21 R).

Der vom klagenden Krankenhaus behandelte Patient litt an einer schwerartigen Lungenerkrankung (COPD) mit Lungenemphysem. Die Betroffenen leiden wegen einer überblühten Lunge unter zunehmender Atemnot. Lebensqualität und Lebenserwartung sind deutlich verringert. Bei stark fortgeschrittenen Erkrankungen bestanden bis vor kurzem nur wenige
anerkannte Therapieoptionen, etwa eine Lungentransplantation oder eine chirurgische Entfernung des erkrankten Lungengewebes. Das Krankenhaus behandelte den Patienten 2016 mit einer damals noch nicht allgemein anerkannten Methode. Es implantierte ihm endoskopisch Metallspiralen, so genannte Coils, in die Lunge, um die überblühten Bereiche zu reduzieren. Die Krankenkasse weigerte sich deshalb, rund 23 000 Euro als Vergütung zu zahlen.

Das Sozialgericht hat der Klage des Krankenhauses stattgegeben, im Berufungsverfahren hat das Landessozialgericht die Klage abgewiesen. Mit der Revision macht das Krankenhaus geltend, das Potential der Methode sei den beteiligten Fachkreisen schon im Jahr 2016 bekannt gewesen.

Quelle: Bundessozialgericht