Dies entschied die 24. Kammer auf die Klage eines Krankenhauses und verneinte damit einen Rückforderungsanspruch der beklagten Krankenkasse auf Rückzahlung bereits gezahlter Vergütung.
Vom 30.01.2015 bis 31.01.2015 wurde die erheblich untergewichtige Versicherte der Beklagten im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Der BMI lag bei 16,7 kg/m2. Sie litt an Unterbauchbeschwerden hervorgerufen durch Verwachsungen. Die Ärzte nahmen eine laparoskopische Adhäsiolyse (ein operatives Lösen von Verwachsungen) vor. Die Kosten hierfür i.H.v. 1.934,26 EUR wurden zunächst von der Krankenkasse beglichen, nach einer Prüfung durch den MDK aber zurückgefordert und später mit einem Vergütungsanspruch der Klägerin für die Behandlung eines anderen Versicherten der Beklagten verrechnet.
Die Verrechnung war – so die 24. Kammer des Sozialgerichts Detmold – nicht zulässig, da die Krankenkasse die Vergütung nicht zurückfordern durfte. Auch wenn es sich bei der Operation um eine Leistung handelt, die nach dem Vertrag für ambulantes Operieren im Krankenhaus (AOP-Vertrag) sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden kann, war aus Sicht der Kammer nach Einholung eines Gutachtens auf gynäkologischem Fachgebiet eine stationäre Behandlung medizinisch erforderlich. Wegen des erheblichen Untergewichts der Versicherten ergab sich ein nicht zu unterschätzendes Komplikationsrisiko, dem nur durch eine stationäre Planung und Durchführung der Operation begegnet werden konnte.
Auch wenn das Krankenhaus diesen Gesichtspunkt nicht ausdrücklich als Grund für die primär stationäre Planung der Behandlung genannt hat, sei entscheidend – so die Richter – wie sich die Verhältnisse aus der Sicht der behandelnden Ärzte im Zeitpunkt der Aufnahme der Versicherten darstellten. Bei untergewichtigen Patienten besteht nach der Einschätzung des Sachverständigen ein signifikant (1,48-fach) erhöhtes Mortalitätsrisiko gegenüber Normalgewichtigen. Ebenso steigt das Risiko für Lungenerkrankungen und septische Komplikationen während und nach Operationen. Die Kammer schloss sich dieser Einschätzung an, zumal sich der MDK mit diesem Gesichtspunkt nicht auseinandergesetzt hatte.
Quelle: Sozialgericht Detmold, Urteil vom 21.12.2018, Aktenzeichen S 24 KR 1031/17, nicht rechtskräftig (Berufungsaktenzeichen: L 10 KR 106/19)
